جراحی گاسترکتومی

جراحی گاسترکتومی:

گاسترکتومی یکی از جراحی های شایع در دنیا جهت مقابله با چاقی و یا کانسرهای معده می باشد.
این روش درمانی به دو روش باز و بسته یا همان لاپاروسکوپی انجام می شود.

به تمامی روش های درمانی که منجر به برداشتن معده به صورت کامل یا بخش یاز معده می گردد گاسترکتومی اتلاق می شود.

 

اناتومی معده:

معده متسع ترین قسمت دستگاه گوارش است و شبیه حرف J است

معده مابین مری شکمی و روده کوچک است

گاسترکتومی

از مشخصات دیگر معده وجود دو انحنا:

1- انحنای بزرگ (Greater curvature) که از کناره چپ مری با یک فرورفتگی به نام فرورفتگی کاردیاک(Cardiac notch) شروع شده به سمت بالا و چپ می رود و سپس به طرف پایین و راست می آبد. به این انحنا چادرینه بزرگ متصل است.

2-انحنای کوچک (Lesser curvature) از سمت راست مری بدون هیچ زایدهی شروع شده ،تنه معده را ادامه می دهد تا در ناحیه پیلور تمام شود.به این انحنا چادرینه کوچک اتصال دارد.

معده به چهار بخش تقسیم می گردد:

ناحیه کاردیا:
که سوراخ مری به معده را احاطه میکند

فوندوس معده:

بخشی از معده که بالای سوراخ کاردیا قرار دارد

تنه معده:
بزرگترین بخش معده است

ناحیه پیلوریک :
که به در بخش انتروم و کانال پیلوریک تقسیم میگردد

 

ناحیه خروجی معده یا سوراخ پیلوریک در سطح معده توسط فرو رفتگی پیلوریک مشخص میگردد و حلقه ضخیمی از عضله حلقوی معده ان را احاطه کرده است که اسفنگتر پیلور نام دارد سوراخ پیلور درست در سمت راست خط وسط و محازات لبه تحتانی مهره L1 می گذرد

 

سایر قسمت های معده عبارتند از:

انحنای بزرگ معده که محل اتصال رباط گاسترو اسپلنیک و اومنتوم بزرگ است

انحنای کوچک معده که محل اتصال اومنتوم کوچک است

بریدگی کاردیال : زاویه فوقانی محل اتصال مری به معده

شریان گاستریک چپ از تنه سیلیاک
شریان گاستریک راست از شریان هپاتیک
شریان گاسترو اومنتال راست از گاسترو دئودنال
شریان گاسترو اومنتال چپ از شریان طحالی
شریان گاستریک خلفی از شریان طحالی

 

انواع گاسترکتومی:

توتال گاسترکتومی: برداشتن کامل معده
ساب توتال: برداشتن قسمت انتهایی معده

 

گاسترکتومی ساب توتال به دو روش انجام می گیرد:
بیلروت۱
بیلروت۲

 در بیلروت ۱ قسمت انتهایی معده و پیلور برداشته و گاسترو دئودنوستومی انجام می گردد

 در بیلروت۲ قسمت انتهایی معده وپیلور برداشته وگاسترو ژوژنوستومی که ممکن است اند تو اند یا اند تو ساید انجام شود و انتهای پروگزیمال دئودنوم هم بسته می شود

 

اندیکاسیونهای گاسترکتومی:

 کنسرهای معده
 زخمهای خونریزی دهنده معده و دئودنوم مقاوم به درمان کانزرواتیو

 

توجه:

هنگام تحویل گرفتن بیمار غیر از موارد روتین به نکات زیر توجه شود:

 رضایت عمل

 رزرو خون

 اوراق کافی ازمایشگاهی شامل هموگلوبین-هماتوکریت-INR-PT-PTT

 درصورت داشتن جواب بیوپسی ویا اندوسکوپی حتما داخل پرونده باشد

 در صورت نیاز رزرو ICU

 

وسایل مورد نیاز:

 لوله معده NG تیوب
 کوتر و ساکشن
 لیگاشور
 سل سیور درصورت موجود بودن
 استپلر های خطی برشی ۶۰ و ۸۰
 ست لاپاراتومی پایه و اکارتور خودکار شکمی
کلمپ های معده و روده
بیستوری ۲۰ یا۲۲
سیلک صفر و یک تای برای بستن عروق
کرومیک یا ویکریل سه صفر برای اناستوموزمخاط که لایه اول اناستوموز می باشد
سیلک دو صفر یا سه صفر برای اناستوموز عضلات و سروز که لایه درم اناستوموز است
نایلون یک لوپ برای فاشیا
نایلون دوصفر کات برای پوست
گاز خط دار و لنگاز
وسائل سونداژ
درن بسته به روتین جراح می توان از هموواک ،درن لوله ای ، پتزر ، یا کاروگیت استفاده کرد

 

پوزیشن: سوپاین

بیهوشی : جنرال

پرپ: از مید چست تا پوبیس

درپ: با چهار شان بصورت مربعی

 

شرح عمل و نحوه جراحی

اپروچ: میدلاین ویا توراکو ابدومینال

قبل از اینسیژن لوله معده توسط تیم بیهوشی برای بیمار تعبیه می شود

ابتدا با بیستوری ۲۰ یا۲۲ پوست و زیر جلد باز شده و درصورت نیاز عروق کوتر می شوند

سپس لینا البا و پریتوئن با متس و یا کوتر بار شده و وارد حفره شکم می شویم و بعد از بررسی کامل حفره شکم از اکارتور خودکار استفاده نموده و اکسپوژر می دهیم سپس ابتدا باید معده و دئودنوم از اتصالات خود جدا شوند

اتصالات عروقی توسط لیگاشور و اگر لیگاشورموجود نبود با پنس های کرو متعدد دو سمت عروق گرفته و مابین ان بریده میشود و با نخ سیلک صفر ویا دو صفر بسته به قطر عروق لیگاتور میشوند سپس لیگامان گاسترو کولیک در خم بزرگ معده ازاد می شود

پس از آن دئودنوم که یک عضو خارج صفاقی است به وسیله مانور کوخر آزاد می شودکه شامل آزاد نمودن پریتوئن خلفی روی دئودنوم،بین دئودنوم ،کولون و کبد است.سپس با توجه به نوع گاسترکتومی عمل می کنیم. که شامل:

1-آنترکتومی : برداشتن قسمت آنتر معده که حدود 30% معده را تشکیل می دهد.

2-همی گاسترکتومی : برداشتن حدود 50% معده است.

۳-subtotalگاسترکتومی : که برداشتن حدود90% معده است.

۴-total گاسترکتومی : که برداشتن کل معده است.

 

لوله معده توسط تیم بیهوشی تا بالای محل رزکسیون کشیده می شود و سپس با استفاده از کلمپ معده از قسمتی که برای رزکسیون اماده شده پروگزیمال معده کلمپ می شود پیلور هم توسط کلمپ روده کلمپ گردیده و اماده رزکسیون است اگر رزکسیون با استپلر خطی برشی انجام شود که معمولا ۶۰ یا۸۰ استفاده میشود و نیاز به کار خاصی نیست

ولی اگر استپلر موجود نبود و با بیستوری رزکسیون انجام شود اسکراب یک گازکه کاملا با بتادین اغشته شده را زیر معده و محل برش قرار میدهد و بعد اقدام به برش معده می کنیم تا اگر ترشحاتی خارج شد جذب گاز بتادینه گردد

برای پیلور هم همین کار را انجام میدهیم (یا با استپلر یا بیستوری)و معده و پیلور را خارج می کنیم و برای اناستوموز مجدد بسته به روش جراحی یا از بیلروت۱ ویا بیلروت۲ استفاده می کنیم .

بدین ترتیب :

بیلروت۱ دئودنوم را به باقیمانده معده اناستوموز میدهیم گاسترو دئودنوستومی

بیلروت۲ انتهای ازاد دئودنوم بسته می شود با ویکریل یا کروم دوصفر مخاط وبا سیلک دوصفر عضلات وسروز یا توسط استپلرو معمولا پچ اومنتوم روی stump دئودنوم گذاشته و با سیلک دوصفر فیکس می کنیم و باقیمانده معده به ژوژنوم اناستوموز میگردد

گاسترو ژوژنوستومی END TO SIDE و از تیم بیهوشی میخواهیم لوله معده را دوباره به داخل بفرستد تا از محل اناستوموز رد شود بعد از چک کردن محل لوله معده شکم شستشو داده و شمارش گاز و لنگاز و ابزار را انجام می دهیم و در صورت لزوم از درن بسته به روتین جراح استفاده می کنیم که معمولا کاروگیت و یا درن لوله ای است سپس اقدام به بستن پریتوئن با کروم صفر و فاشیا با نایلون یک لوپ و زیرجلد با کروم یا ویکریل درصفر و پوست با نایلون دوصفر ترمیم می شود.

البته ممکن است پریتوئن مجزا دوخته نشود و پریتوئن به همراه فاشیا با لوپ یک ترمیم گردد برای بستن پوست میتوان از اسکین استپلر هم استفاده کرد سپس محل جراحی با گاز ساده پانسمان شده و بیمار به ریکاوری منتقل می گردد.

 

توتال گاسترکتومی:
کلیه مراحل مانند ساب توتال گاسترکتومی است فقط نوع اناستوموزها متفاوت است

 

اندیکاسیونهای توتال گاسرکتومی:

کنسر های معده
پولبپهای معده
پرفوراسیون معده
اولسرهای معده

سرطان معده بیشتر در مردان بالای 40 سال و گاهی در اشخاص جوانتر اکثر سرطان ها در خمیدگی کوچک معده و ناحیه آنتروم دیده می شود و به مخاط، دیواره معده و احشای مجاور گشترش مییابد

 

علل سرطان معده:

التهابات مزمن معده
کم خونی پرنسیوز
عدم ترشح HCL
زخم های معده
زمینه ارثی
هلیکوباکتر پیلوری

معمولا مراحل اولیه سرطان بدون علامت است ولی در مراحل بعدی علائمی مثل هضم نشدن غذا

بی اشتهایی
 آسیت
کاهش وزن
 دل درد
 یبوست
کم خونی
تهوع و استفراغ ظاهر می شود

تشخیص:

CT اسکن
بلع باریوم
اندوسکوپی
گرفتن بیوپسی
بی اشتهایی
 آسیت
کاهش وزن
 دل درد
 یبوست
کم خونی
تهوع و استفراغ ظاهر می شود

 

 

اقدامات درمانی شامل:

 – شیمی درمانی
– رادیوتراپی و جراحی است

در توتال معده بطور کامل برداشته میشود و مری به ژوژنوم اناستوموز داده می شود به این ترتیب که ژوژنوم قطع شده و انتهای پروگزیمال به مری اناستوموز داده شده(ازوفاگو ژوژنوستومی) و انتهای دیستال به خود ژوژنوم به صورت END TO SIDE اناستوموز می شود در مواقعی که امکان برداشت معده از درون حفره شکم وجود ندارد (مثل وجود تومور در قسمت تحتانی معده) از روش Roux- en-Y استفاده می شود

در این روش ژژنوم بریده شده و سر پروگزیمال آن به معده متصل می شود و سر دیستال آن در نقطه ای به خود ژژنوم آناستوموز می گردد و معده از شکم خارج نمی شود.

 

 

گاستروتومی

ormed.ir