شکستگی فمور و جراحی به روشDinamic hip screw) DHS)

 

 

DHS چیست؟

یک نوع ایمپلنت ارتوپدی است که برای شکستگی های پروگزیمال فمور طراحی شده است و امکان حرکت کشوی گردن استخوان فمور را فراهم می کند.

درمان شکستگی فمور، همواره جراحی است ولی انتخاب نوع جراحی به فاکتور های زیادی از جمله سن و جابجایی شکستگی میتواند متفاوت باشد.

 

اجزای تشکیل دهنده این نوع ایمپلنت

• لگ اسکرو : در گردن استخوان فمور قرار می گیرد
• پلیت کناری :برای فیکس کردن قسمت پروگزیمال استخوان فمور کاربرد دارد
• پیچ کمپرشن :که لگ اسکرو و پلیت کناری را به هم متصل میکند و به صورت دینامیک به گردن فمور اجازه حرکت می دهد.

اندیکاسیون ها:

• اینتر تروکانتریک فرکچر
• ساب تروکانتریک فرکچر
• بازیلار نک فرکچر

کنترا اندیکاسیون :

• شکستگی های خورد شده
• آلودگی وسیع در ناحیه جراحی
• شکستگی غیر قابل جاندازی باشد
• وجود آرتریت در مفصل هیپ
• بیمارانی که آسیب به بافت نرم دارند

مزایا:

• ارزان تر نسبت به نیل گذاری
• پایداری خوب شکستگی
• حرکت زودرس در بیمار
• روش جراحی نیمه باز
• میتوان برای رسیدن به فیکساسیون بهتر آن را با روش جراحی پلیت گذاری ترکیب کرد

معایب:

• ریسک در رفتگی دوباره
• خطرات ناشی از جراحی
• نیاز به مهارت بالا برای کارگذاری

عوارض بعد از جراحی

• کوتاه شدن اندام
• کات اوت یا بیرون زدگی لگ اسکرو از سر فمور
• زخم بستر
• عفونت ریوی
• عفونت ادراری
• عفونت محل جراحی
• آمبولی ریه
• نکروز اوسکولار هد فمور
• ترومبوز ورید عمقی(DVT)
• نانیونیون(عدم جوش خوردگی استخوان)

آمادگی قبل از جراحی(DHS)

چک کردن اسم بیمار قبل از باز کردن وسایل بایستی مطمئن شویم که بیمار اوکی متخصص بیهوشی را دارد و مواردی مانند مشکل قلبی، رزرو خون، مشکلات تنفسی و غیره بررسی می شود.

تعیین ناحیه جراحی

 

قبل از شروع بیهوشی باید محل و نوع جراحی را از بیمار بپرسیم.

برای شناسای محل جراحی می توان از مارکر های گرافی هم استفاده کرد.

برای پایین آوردن درصد اشتباه می توان هر دو روش بالا را با هم استفاده کرد

اطمینان از آماده بودن پروتز و وسایل مصرفی بیمار

اطمینان از آماده بودن وسایل مورد نیاز برای انجام عمل جراحی

چک کردن دستگاه های مورد نیاز برای عمل مانند دستگاه الکتروکوتر و فلوروسکوپ(C arm) و غیره

چک کردن شیو ناحیه، نداشتن عفونت در موضع عمل مانند زخم بستر

وسایل و لوازم مورد نیاز:

• الکتروکوتر
• فلوروسکوپ(C. ARM)
• ساکشن (در بعضی مواقع)
• فرکچر تیبل یا تخت ارتوپدی
• ست پرپ ، شان و گان
• ست جنرال
• ست پلاک گذاری بزرگ
• جعبه پلاک و پیچ 4/5
• ست DHS گذاری
• پرفوراتور یا دریل
• پین های شماره 2 ، 2/5 ،3/5،3

بسته به سیاست های بیمارستان ممکن است وسایل تک پیچ مانند انواع بنت ، بن هولدر وربروخ یا سرکلاغی ، اکارتور چنگکی خودکار نیز لازم شود.

پلاک و پیچ و سایر وسایل تجویز شده توسط جراح.

 

پوزیشن پرپ درپ جراحی(DHS)
برای انجام جراحی بسته به امکانات و نظر جراح میتوان از پوزیشن های مختلفی استفاده کرد که عبارتند از

پوریشن سوپاین یا خابیده با پشت که خود به دو نوع تقسیم می شود.

• پورشین سوپاین بر روی تخت معمولی
• پوزیشن سوپاین بر روی تخت مخصوص شکستگی یا (فرکچر تیبل)

سوپایین بر روی تخت معمولی
بیمار در وضعیت سوپاین بر روی تخت قرار داده می شود دست ها بر روی جا دستی در زاویه 90 درجه گذاشته می شود (دست طرف شکسته را حتما” باید بر روی جا دستی گذاشت ولی دست طرف دیگر بیمار را میتوان روی سینه یا کنار پهلو بیمار نیز گذاشت)

بیمار به لبه تخت طرف شکسته تا جای ممکن نزدیک میشود و یک رول زیر باسن بیمار برای دسترسی و دید بهتر گذاشته می شود.

یکی از مزایای این روش توانایی زیاد برای انجام مانور های جهت جا اندازی شکستگی است

 

پوزیشن سوپاین روی فرکچر تیبل

برای دادن این پوزیشن نیاز به فرکچر تیبل داریم این تخت ها دارای ضمایمی است که بر روی تخت اصلی سوار میشود محل قرار گیری پا در تخت جدا و به جایی آن قرار می گیرد .

این ضمایم دارای دو عدد جا پایی و بازو و دسته های جهت اعمال نیرو برای جااندازی شکستگی است.

همانند پوزیشن سوپاین بر روی تخت معمولی دست ها بر روی جا دستی قرار می گیرد و هر دو پا بر روی جاپایی(جا کفشی)گذاشته می شود پای طرف سالم در حالت الویت و پایی طرف شکسته در حالت ترکشن در این حالت هر دو پا را 15 الی 10 درجه از محور بدن به سمت پای سالم خم می کنیم .

قبل از قرار دادن پای بیمار در جا کفشی پا و مچ پا با چند لایه ول باند پیچیده می شود تا در اثر فشار به آن آسیب وارد نشود.

برای اعمال ترکشن به پا به یک استوانه کوچک (نگه دارند) که در ناحیه پرینه بر روی تخت سوار میشود نیاز است این استوانه قسمت بالا تنه بیمار را ثابت نگاه میدارد تا جراح بتواند با اعمال کشش بر پا محل شکستگی را جا اندازی کند .

چند لایه ول باند نیز بر روی این استوانه پیچیده میشود فرکجر تیبل معمولان داری دو عدد سوراخ برای گذاشتن نگه دانده هستند که در طرف پای شکسته گذاشته میشود تا جراح بتواند حداکثر ترکشن را به پا وارد کند.

این پوزیشن بهترین و پرکاربرد ترین پوزیشن جهت انجام جراحی است و از مزایای آن میتوان به عکسبرداری آسان AP و Lateral و عدم نیاز به چندین پرسنل جهت دادن ترکشن و جااندازی آشاره کرد

پوزیشن لترال یا سمی پرون (پوزیشن ما بین پرون و لترال )

 

 

معمولان بعد از پوزیشن دادن بیمار دستگاه فلوروسکوپ (C.ARM) در محل خود قرار می گیرد و توجه به آن حین پرپ و درپ ناحیه و حفظ استریل لازم است.

 

 

 

پرپ
بسته به نوع شکستگی و وسعت برش مورد نیاز پرپ و درپ متفاوت بوده اما به صورت معمول پرپ اولیه از طرف پایین تا ناحیه زانو و از طرف بالا تا لبه خار ایلیاک و قسمت پایین شکم را پرپ می کنیم .میتوان بعد از پرپ اولیه از الکل هم استفاده کرد و سپس پرپ ثانویه را انجام داد.

 

جااندازی و برشDHS
منظوز از جااندازی برگرداندن استخوان به وضعیت آناتومیکال خود است
اگر شکستگی بدون جابجایی و در رفتگی (Dislocation)باشد که نیاز به جااندازی ندارد
جااندازی به دو:a:بسته و :b:باز انجام می شود

جا اندازی بسته
بعد از انتقال بیمار به تخت ارتوپدی جراح پای بیمار را تحت ترکشن یا کشش قرار میدهد(برای این کار اهرمی که در پایین تخت قرار دارد را در جهت ساعت گرد می چرخانم ) و با انجام مانور های مانند ابداکشن ،ادداکشن ،اینترنال یا اکسترنال روتیشن تا حد امکان شکستگی را جااندازی می کنیم و عکس های AP و لترال برای اطمینان از جا اندازی صحیح می گیرد. برای این کار بیمار باید شل کنند نیز دریافت کند.

اگر جااندازی به صورت بسته ممکن نبود جااندازی را به صورت باز و بعد از برش پوست دنبال می کنیم.

 

جااندازی باز

بعد از دسترسی مستقیم به استخوان فمور سعی در باز گرداندن تراز استخوان ها به وضعیت طبیعی دنبال می شود برای این کار از ابزاری مانند استخوان گیر وربروخ ،استخوان گیر داویه،ریداکشن کلمپ،هوک استخوانی،و پین های محکم ازشماره 3 به بالا استفاده می شود.

بعد از جا اندازی با یک عدد ریداکشن کلمپ یا پین دو قطعه شکسته به صورت موقت به هم فیکس می شوند.

 

برش

اپروچ ما برای جراحی معمولان لترال است .

برای تعیین خط برش ما گریتر تروکانتر را لمس میکنیم و با یک خط فرضی به کوندیل لترال فمور متصل میکنیم برش بر روی این خط قرار دارد.

همان گونه که گفته شد در جراحی کار گذاری ایمپلنت DHS ما یک پیچ لگ (نیل ) داریم که در وسط گردن فمور قرار میگیرد بنابراین برای تعیین شروع محل انسزیون می توان یک پین را به عنوان مارکر و در امتداد گردن فمور گذاشت و با یک عکس AP شروع محل انسیزیون را انتخاب کرد.

طول برش وابسته به عواملی است از جمله :

• طول پلاک کناری یا چند سوراخه بودن پلاک
• ابزاری کمکی که برای فیکس کردن شکستگی ممکن است استفاده شود
• محور گردن فمور
• محل و نوع شکستگی

طول انسیزیون از 10 سانتی متر شروع می شود و ممکن است تا ناحیه دیستال ادامه پیدا کند.

برای شکستگی های گردن فمور برش را از سمت پروگزیمال به طرف آنتریور گسترش می دهیم.

هر چه بیمار چاق تر باشد محل شروع برش از تروکانتر بزرگ به طرف دیستال بیشتر فاصله می گیرد.

برش پوست را با بیستوری شروع می کنیم و برای ادامه برش چربی از کوتر استفاده می شود .

بعد از برش جلد و زیر جلد اولین عضله که به آن می رسیم عضله تنسور فاشیا لاتا است که سعی می شود تا حد ممکن از آسیب به این عضله اجتناب شود و از قسمت پروگزیمال فقط فاشیا عضله برش داده شود برای دسترسی به استخوان فمور در اپروچ لترال محل برش به صورتی است که ما از بین دو کمپارتمان خلفی و قدامی وارد میشویم عضلات بعدی واستوس لترالیس و گلتوس مدیوس است.

بعد بلانت یا شارپ دایسکشن عظلات از اکارتور بنت برای اکسپوز و کنار زدن عظلات مانند یک اهرم بین استخوان فمور و عضله استفاده می شود بعد از دسترسی کامل و مناسب به استخوان فمور و تمز کردن محل از هماتوم مرحله بعدی جراحی شروع می شود.

 

تعریف زاویه سی سی دی(CCD)

به زاویه که ما بین محور گردن فمور و محور شفت فمور ایجاد می شود سی سی دی گفته میشود این زاویه در افراد مختلف می تواند متفاوت باشد در بچه ها تا 150 درجه می رسد که بعد از بزرگ شدن اندازه زاویه خود به خود کم تر می شود میزان استاندارد این زاویه را 135 درجه در نظر گرفته اند. 

قرار دادن یک گاید پین در محور گردن فمور با استفاده از انگل گاید استاندارد که 135 درجه است .
یک پین 2.5 بر روی پرفراتور سوار می شود و دسته گاید انگل روی آن سوار شده و از طریق سوراخ کناری انگل گاید پین را در زاویه 135 وارد گردن و وسط استخوان فمور می کنند باید سر پین 10 میلی متر با سطح مفصلی فمور فاصله داشته باشد.

 

مشخص کردن طول لگ اسکرو

در صورتی که گاید پین ما استاندار باشد میتوان از مژور برای مشخص کردن طول پین که در داخل هد فمور قرار دارد یا همان طول لگ اسکرو استفاده کرد.

 

 

 

 

 

ریم کردن

برای ریم کردن از ریمر های مخصوص DHS یا DCS استفاده می شود ریمر از سه بخش تشکیل شده ریمر مرکزی که حالت کانولیتد دارد و محل قرار گیری پیچ لگ را ریم میکند ریمری کناری که روی ریمل مرکزی سوار می شود و محل قرار گیری بریل پلاک کناری را ریم می کند .

انتهای ریمر کناری حالت مخروط به خود می گیرد که وظیفه کانتریسنگ کردن کورتکس استخوان را به عهده دارد به وسیله که این دو ریمر را به هم متصل می کند نات گفته می شود .

طول ریمر با شل کردن نات قابل تغییر است که هم اندازه با طول لگ اسکرو طول ریمر را تنظیم می کنیم.

 

تپ کردن

منظور از تپ کردن یعنی ایجاد رزوه های در طول کانالی که با ریمر ایجاد کردایم تا لگ اسکرو بتواند به راحتی داخل محور گردن فمور قرار گیرد

 

قرار دادن لگ اسکرو
در مرحله بعد پیچ لگ بر روی آچار مخصوص T شکل خود قرار میگیرد و ممکن است با پیچ متصل کننده بلند فیکس شود سپس با چرخاندن آچار در سر جایی خود فیکس می شود درست همانند محکم کردن یک پیچ معمولی در داخل مهره

هنگام قرار دادن لگ اسکرو باید از وارد آوردن نیروی زیاد خود داری کرد چون ممکن است جااندازی استخوان از دست برود و دچار در رفتگی دوباره بشویم .

سپس می توان پیچ متصل کننده کوتاه و گاید پیچ متصل کننده کوتاه را بر روی لگ اسکرو بست که مانند یک راهنماه به سوار شدن صحیح پلاک کناری روی لگ اسکرو کمک می کند.

 

قرار دادن پلاک کناری

 سپس آچار جدا شده و پلیت کناری بر روی استخوان قرار میگیرد در این مرحله اگر زاویه ما بین پلاک کناری و بریل پلاک با CCD تفاوت زیادی داشته باشد پلاک کناری به خوبی روی استخوان قرار نمی گیرد.

سپس با ایمپکتور پلاک کناری را در حد امکان در سر جای خود می کوبیم و پلاک با پیچ های کورتیکال در محل خود فیکس می شود .

 

بسته با نوع شکستگی میتوان از پیچ کامپرشن استفاده کرد یا نکرد .
میتوان برای افرادی که به صورت مادر زادی زاویه CCD آنها زیاد است و یا استئو تومی شده اند از انگل گاید قابل تنظیم استفاده کرد.

ترمیم

• قرار دادن درن
• دوختن عضله
• دوختن فاشیا
• دوختن زیر جلد فیکس درن
• بستن پوست
• پانسمان فشاری

 

منبع: ormed.ir